Цукровий діабет - найбільш поширене ендокринологічне захворювання, його ускладнення несуть із собою одні з найсерйозніших медико-соціальних і економічних проблем сучасної охорони здоров’я. В структурі інвалідності пацієнтів, які хворіють діабетом, ведуче місце займають його пізні ускладнення. Із збільшенням тривалості життя зростає і ймовірність їх виникнення.

Серед усіх клінічних проявів діабетичного ураження очей найбільшу небезпеку представляє ретинопатія, яка є основною причиною прогресуючого і незворотного падіння гостроти зору.

Діабетична ретинопатія - специфічне судинне ускладнення цукрового діабету і є основною причиною сліпоти в осіб працездатного віку. Сліпота у хворих на цукровий діабет наступає у 25 разів частіше, ніж в загальній популяції. Ризик розвитку діабетичної ретинопатії (ДР) залежить переважно від типу, тривалості, компенсації цукрового діабету.

При інсулінозалежному діабеті ретинопатія вкрай рідко виявляється в момент встановлення діагнозу. Однак через 20 років після початку захворювання практично усі хворі цим типом діабету будуть страждати ретинопатією, причому дві третіх – в проліферативній стадії. При діабеті ІІ типу у кожного третього пацієнта ретинопатія виявляється при встановленні діагнозу; приблизно дві третіх хворих мають ретинопатію через 20 років після початку захворювання, при цьому п’ята частина в проліферативній стадії.

Проявами ранніх функціональних порушень при ДР на доклінічних етапах розвитку хвороби є зниження світлової чутливості ока, звуження полів зору при хромосферопериметрії, збільшення сліпої плями та ангіоскотом. В період яскравих клінічних ознак з’являється значне зниження гостроти зору, звуження полів зору, порушення темнової адаптації.

До факторів ризику, які впливають на частоту ретинопатії відносяться:

· артеріальна гіпертензія - призводить до крововиливів з ушкоджених судин сітківки та ново утворених судин епіретинальної мембрани.

· глікемія – деякі автори стверджують, що контроль за рівнем глюкози в крові важливий лише в період початкових змін на очному дні, а в стадії проліферативної ретинопатії він не впливає на розвиток захворювання.

· гіперліпідемія – призводить до погіршення реологічних властивостей крові та провокує розвиток синдрому хронічного внутрішньосудинного зсідання крові; порушення транскапілярного обміну речовин, особливо у хворих з ІЗЦД, оскільки приводить до посилення трансудації з судин сітківки та збільшення інтраретинального набряку в макулярній зоні.

· діабетична нефропатія – як причина розвитку артеріальної гіпертензії, прискорює прогресування ретинопатії у всіх хворих на ЦД.

· вагітність – сприяє посиленню проліферативних змін на сітківці, особливо, якщо вагітність супроводжується артеріальною гіпертензією, швидким падінням рівня глюкози в крові.

· алкоголь – міцні алкогольні напої загострюють патологічні зміни у сітківці хворих з макулярним набряком та проліферативною ретинопатією, тоді як інші встановили, що вживання столового вина не тільки не погіршує зорові функції і не загострює патологічні зміни на очному дні, а й покращує гемодинаміку в судинах сітківки в групі хворих на непроліферативну ретинопатію.

· тютюнопаління – підвищує ризик виникнення альбумінурії, яка в свою чергу, посилює мікроаневризмоутворення в судинах сітківки.

· інтраокулярні фактори – міопія високого ступеню, глаукома, атрофія хоріоідеі зумовлюють зменшення постачання кисню та поживних речовин до сітківки, що, подібно до дії панретинальної фотокоагуляції, знижує метаболічні процеси у сітківці та попереджує розвиток проліферативної ДР.

Деякі хірургічні втручання, зокрема екстракція катаракти, призводить до посилення перекисного окислення ліпідів та загострення місцевих імунопатологічних процесів у тканинах ока, підвищення синтезу проангіогенних факторів, розвитку рубеозу райдужки та прогресування проліферації ДР і набряку макули.

Прогресування діабетичної ретинопатії, як правило, відбувається послідовно – від незначних початкових проявів, які характеризуються підвищеною проникливістю ретинальних судин (непроліферативна ретинопатія), до змін, пов’язаних з оклюзією судин (препроліферативна ретинопатія) і прогресуючих до найбільш важкої стадії діабетичного ураження сітківки, якій властиве розростання новоутворених судин і гліальної тканини (проліферативна ретинопатія).

Оклюзія і набряк – це основні патологічні прояви діабетичного пошкодження сітківки. Оклюзія уражає в основному периферичні відділи сітківки, набряк переважає в центральній частині сітківки – в макулярній зоні.

Клінічна характеристика форм ДР.

Преретинопатія– на сітківці немає патологічних змін. Діагноз встановлюють на основі даних ФАГ судин сітківки. Тривалість цього періоду у різних хворих в середньому складає 6-9 років. Скорочення цього терміну відбувається при поганій компенсації глікемічних порушень, артеріальній гіпертензії, супутній нефропатії.

Непроліферативна ретинопатія. Хворий може скаржитись на зниження гостроти зору, розмитість контурів предметів, утворення відблисків навколо джерела світла, на очному дні слідуючі офтальмоскопічні прояви: (мал.1)

Мал.1. Непроліферативна ретинопатія: 1 - крововиливи; 2 - «тверді» ексудати

· мікроаневризми – процес випинання стінки капілярів, що відбувається внаслідок дії гіпоксії на ендотелій та перицити. З ними зв’язана надмірна проникливість в ділянці жовтої плями, що приводить до макулярного набряку;

· крововиливи, які мають різну форму в залежності від того, в яких шарах сітківки вони розміщені (штрихоподібні – в поверхневих шарах, у вигляді невеликих точок чи плям округлої форми – в глибоких шарах сітківки);

· «тверді» ексудати - ліпідні відкладання жовтуватого кольору, які локалізуються, як правило, на межі ретинального набряку і приводить до значного зниження зору, якщо вони розміщуються в центрі макулярної зони;

· «м’які» ексудати – зони фокальної ішемії сітківки (локальні мікроінфаркти нервових волокон сітківки).

· набряк сітківки є найбільш важливим елементом непроліферативної ретинопатії, який відповідає за втрату центрального зору у хворих цукровим діабетом. Набряк сітківки при офтальмоскопії проявляється появою твердих ексудатів. Найнебезпечніша ситуація розвивається тоді, коли тверді ексудати розповсюджуються на фовеолу.

Мал. 2. Препроліферативна ретинопатія:а - кольоровафотографія; б — чорно-білий знімок; 1 - інтраретинальніаномалії

Проліферативна ДР.

Характеризується двома основними компонентами:

- судинним – неоваскуляризацією ДЗН, сітківки та (або) райдужки, тобто є механізмом пристосування та компенсації ретинальної гіпоксії та капілярної оклюзії;

- сполучнотканинною проліферацією (фіброз) (мал..3)

Мал. 3. Проліферативна ретинопатія:

1 - неоваскуляризація дискузорового нерва: 2 – фіброзні тяжі; 3 - преретинальнийкрововилив

Офтальмоскопічно виявляються новоутворені судини, які ростуть по задній поверхні скловидного тіла. Неповноцінність стінки новоутворених судин веде до частих крововиливів як преретинальних (крововилив, який знаходиться перед сітківкою і обмежений задньою поверхнею скловидного тіла), так і до вітреальних (крововилив у скловидне тіло). Рецидивуючі крововиливи і зумовлене цим рубцювання задніх відділів скловидного тіла ведуть до утворення патологічних вітреоретинальних зрощень, які можуть викликати тракційне відшарування сітківки. В подальшому ймовірне розростання новоутворених судин по райдужній оболонці (рубеоз) і в куті передньої камери, який є зоною відтоку внутріочної рідини, що призводить до розвитку неоваскулярної глаукоми.

Неоваскулярна глаукома.

Це вторинна глаукома, зумовлена проліферацією новоутворених судин і фіброзної тканини в куті передньої камери і на райдужці. По ходу свого розвитку, така фіброваскулярна мембрана скорочується, що приводить до формування великих по протяжності гоніосинехій і до некупованого підвищення ВОТ.

Діабетична макулопатія.

Це ураження області жовтої плями при цукровому діабеті. Вона може розвивається при будь-якій стадії захворювання і представляє собою одну з основних причин зниження зору. Виділяють дві основних клінічних форми макулопатій – набрякову і ішемічну.

Набрякова макулопатія – пов’язана з локальною дифузією з мікро- аневризм чи змінених судин, а також порушеною здатністю пігментного епітелію сітківки реабсорбувати рідину, яка накопичується в сітківці, і транспортувати її в хоріокапіляри. При біомікроскопії виявляється деформація чи втрата фовеолярного рефлексу, потовщення сітківки в макулярній зоні і відкладення ліпідних ексудатів. Тривало існуючий макулярний набряк може приводити до кістозних змін сітківки з формуванням прозорих мікрокист.

Ішемічна макулопатія– пов’язана з різким порушенням кровотоку перифовеолярної зони і практично не проявляє себе при офтальмоскопії. Передбачити наявність макулопатії даного виду дозволяє невідповідність між низькою гостротою зору і незначними змінами на очному дні в ділянці жовтої плями. Ішемічна макулопатія дає найгірший прогноз у відношенні зору.

Таким чином, зниження гостроти зору при діабетичному ураженні сітківки зумовлене трьома основними причинами: макулопатією, крововиливами і тракційним відшаруванням сітківки.

Діагностика діабетичної ретинопатії.

Стереоскопічна фотографування стандартних полів сітківки вважається ідеальним методом виявлення (скринінга) діабетичної ретинопатії

(мал.4).

Мал. 4. Чотирьохпольове фотографування стандартних полів: 1 - неоваскуляризація сітківки; 2 - «тверді» ексудати

Таке дослідження дозволяє отримати об’єктивну інформацію про стан сітківки. Оцінку фотографій проводить лікар-офтальмолог, який спеціалізується в області ретинальної патології. Метод стереоскопічного фотографування стандартних полів сітківки володіє найбільшою чутливістю, однак ця процедура відрізняється високою вартістю.

Пряма офтальмоскопія – дещо уступає по ефективності фотографічному методу, але при певній оптимізації дозволяє звести до мінімуму кількість випадків недіагностованої ретинопатії. Даний метод виявлення діабетичної ретинопатії у поєднанні з біомікроскопією сітківки за допомогою асферичних лінз є оптимальним для нашої країни. У хворих цукровим діабетом офтальмоскопію слід проводити тільки в умовах розширеної зінички.

Важливо пам’ятати про те, що потрібно оцінити глибину передньої камери до фармакологічного розширення зіниці. Для цього достатньо посвітити фонариком-ручкою по поверхні райдужки з темпоральної сторони. При нормальній глибині передньої камери тінь з носової сторони райдужки буде відсутня. При наявності мілкої передньої камери райдужка зміщена вперед, тому освітлення створює тінь з носової сторони. Мілка передня камера є фактором ризику розвитку гострого приступу глаукоми в результаті розширення зіниці. Протипоказами до медикаментозного мідріазу є:

- глаукома в анамнезі;

- мілка передня камера;

- в анамнезі: епізоди болей в очах, які супроводжується затуманюванням зоруірайдужними колами навколоджерела світла (симптоми закритокутової глаукоми)

- інтраокулярні лінзи з фіксацією на райдужці.

Неоціненну інформацію при діабетичній ретинопатії можна отримати при використанні оптичної когерентної томографії, завдяки яким виявляються патологічні зміни, непомічені при звичайній офтальмоскопії (мал.5)

Мал. 5. Кольоровафотографія (а), флюоресцентна ангіограма (б)ітомограма (в) макулярноїділянки. Виднонабряк сітківки з кістозними змінами(1), мікроаневризми(2) івідкладання «твердих» ексудатів (3)

Оптична когерентна томографія – дослідження, яке дозволяє оцінювати товщину і топографію різних шарів сітківки в центральній ділянці. Вона дає дуже важливу інформацію про степінь вираженості і характер макулярного набряку. Процедура не наносить шкоди пацієнту і не має побічних ефектів. Методика заснована не на рентгенологічному обстеженню, а на принципі інтерферометрії.

Флюоресцентна ангіографія використовує явище флюоресценції – свічення введеної в кров’яне русло речовини (натрієвої солі флюоресцеїну) у відповідь на світловий вплив. Для проведення флюоресцентної ангіографії використовуються апарати (ретинальні камери чи ангіоографи), призначенні для фотографування очного дна. Реєстрація зображення очного дна починається відразу після введення контрасту.

Принципи офтальмоскопічного спостереження хворих цукровим діабетом.

Важливо пам’ятати, що навіть виражені діабетичні зміни зі сторони очного дна можуть спостерігатися при збереженій високій гостроті зору. Хворий не підозрює про них, доки у нього не відбувається погіршення гостроти зору чи доки його не огляне офтальмолог. Тому хворі на цукровий діабет повинні знаходитись під систематичним спостереженням лікаря.

Основні принципи ведення таких пацієнтів.

· пацієнт повинен бути оглянутий офтальмологом як можна швидше після встановлення діагнозу – цукровий діабет;

· якщо при первинному огляді не виявлено діабетичних змін очей, подальші огляди проводяться не рідше 1 разу в рік;

· при наявності пре- і проліферативної ретинопатії пацієнта оглядають один раз в 3-4 місяці (після виконання панретинальної лазерокоагуляції сітківки);

· при наявності клінічно значимого макулярного набряку огляд проводиться один раз в 3 місяці (після виконання фокальної лазерокоагуляції сітківки чи коагуляції по типу «решітки»);

· при несподіваному зниженні гостроти зору чи появі у хворих цукровим діабетом будь-яких скарг зі сторони органа зору обстеження повинно бути проведено негайно незалежно від термінів чергового візиту до офтальмолога.

Рекомендації щодо загального ведення

хворих та їх лазерного лікування

Легка непроліферативна ретинопатія:

-оптимізувати глікемічний контроль;

-ретельний контроль АТ;

-контроль дисліпідемії.

Помірна непроліферативна ретинопатія:

Враховуючи загальний низький рівень ризику проліферації, лазеркоагуляція не показана; необхідно оптимізувати контроль глікемії, гіпертонії та гіперліпідемії.

Тяжка непроліферативна діабетична ретинопатія

Покази до лазеркоагуляції:

-швидке прогресування ретинопатії;

-розвиток проліферативного процесу на іншому оці;

-перед проведенням екстракції катаракти;

-початкова ниркова недостатність;

-великі зони капілярної оклюзії на ФАГ.

Проліферативна діабетична ретинопатія:

У випадку неоваскуляризації та преретинальних геморагій показана негайна панретинальна лазеркоагуляція.

Лікування діабетичної ретинопатії.

Основні принципи лікування діабетичної ретинопатії – максимально стабільна компенсація цукрового діабету і лікування ураженої сітківки. По даних ВООЗ не існує лікарських препаратів, здатних попередити розвиток і прогресування діабетичної ретинопатії у людини, тому при розробці та застосуванні скринінгових стратегій не слід розглядати будь-які інші лікувальні міроприємства, крім лазеркоагуляції сітківки. В той же час сучасні дані про патофізіологію діабетичного ураження сітківки дозволяє виділити ряд напрямків у консервативній терапії діабетичної ретинопатії, основним з яких є блокатори ангіогенезу. Однак вони володіють тимчасовим ефектом і малоефективні при ізольованому застосуванні (мал..6). На сучасному етапі ведуться масштабні детальні дослідження, в результаті яких буде оцінена ефективність цих препаратів.

Мал. 6. Томограма макулярної ділянки пацієнта з кістозним набряком до (а), через один (б) і через шість місяців (в) після введення інгібіторів ангіогенезу в скловидне тіло. Відмічається зменшення, а згодом рецидив макулярного набряку

Клінічні дослідження потенційно можливих методів лікування залишаються виключно трудоємкими та дорогими, оскільки лікування хворих триває протягом багатьох років. Найбільш перспективним вирішенням проблеми була би генетична ідентифікація тієї групи хворих цукровим діабетом, у яких з часом розвивається загрожуюча зору діабетична ретинопатія (приблизно половина усіх пацієнтів).

Лазерна коагуляція сітківки є єдиним ефективним способом лікування діабетичної ретинопатії на сучасному етапі. Тільки її своєчасне застосування може зупинити прогресування діабетичної ретинопатії і уникнути сліпоти.

Принцип лазерокоагуляції сітківки полягає в тому, що при точно дозованому опроміненні лазером енергія поглинається ретинальними структурами. Тепло, що при цьому звільняється, приводить до підвищення температури і утворення локальних ділянок опіку з послідуючим запаленням, які протягом кількох послідуючих днів перетворюються в обмежені рубцеві вогнища. Лазеркоагуляція при діабетичній ретинопатії направлена на виключення зон ретинальної ішемії, подавлення неоваскуляризації і облітерацію судин з підвищеною проникливістю. Для лікування діабетичної ретинопатії переважно використовують аргонові лазери з довжиною хвилі 488-514 нм, які дають випромінювання в синьо-зеленій частині спектру твердотільні лазери на алюмоіттриєвому гранаті з подвоєною частотою (довжина хвилі зеленої частини спектру 532нм) і діодні (довжина хвилі випромінювання в інфрачервоній зоні спектру 810 нм) лазери.

Існують три основних методи лазеркоагуляції, які використовують для лікування діабетичних уражень сітківки. Панретинальна лазерокоагуляція сітківки використовується для лікування проліферативної ретинопатії, а також препроліферативної ретинопатії з наявністю обширних вогнищ ішемії з тенденцією до прогресування (мал..7). Фокальна лазерокоагуляція застосовується для лікування макулярного набряку з локальною проникливістю судин. Коагуляція по типу «решітки» проводиться при дифузному макулярному набряку (мал. 8).

мал.7 та мал.8

Мал.. 7. Проліферативна ретинопатія відразу (а) і через чотири місяці (б) після виконання панретинальної лазерної коагуляції сітківки Відмічається зникнення новоутворених судин на сітківці(1)

Мал. 8. Макулярний набряк (кольорова фотографія і томограма макулярної ділянки) на фоні проліферативної ретинопатії до (а) і після (б) виконання лазерної коагуляції сітківки по типу «решітки» і панретинальної коагуляції Відмічається зменшення набряку і регрес новоутворених судин на диску зорового нерва (1). В макулярній ділянці сліди коагуляції по типу «решітки» (2)

Панретинальна лазеркоагуляція сітківки заключається у нанесенні опіків практично по всій площі сітківки, крім макулярної області. Здійснюється розрушення лазером усіх зон сітківки з порушенням кровопостачання. Лазерний вплив на них приводить до того, що сітківка припиняє виробляти речовини, які стимулюють ріст новоутворених судин, а уже наявні ділянки неоваскуляризації зникають чи зменшуються. При своєчасному виявленні новоутворених судин лазерне лікування дозволяє попередити сліпоту у переважній більшості випадків.

У панретинальної лазеркоагуляції сітківки існують певні побічні ефекти, тому цей метод використовуються тільки тоді, коли уже є новоутворені судини або ризик їх появи вкрай великий. Розвиток сліпоти при появі нововоутворених судин настільки ймовірний, що це виправдовує застосування лазерного лікування, незважаючи на побічні ефекти. Панретинальна лазерокоагуляція сітківки не покращує зору, але попереджує його подальшу втрату, оскільки панретинальну лазерокоагуляцію виконують не в центральній частині сітківки, а на її периферії, то всі побічні ефекти пов’язані саме з цією зоною. Після лазерокоагуляції окремі пацієнти відмічають погіршення бокового зору і зору при низькій освітлюваності. Частина пацієнтів скаржаться на затуманювання зору. Як правило воно швидко зникає, але у незначної частини пацієнтів може зберігатись достатньо довго.

Фокальна лазерокоагуляція– це обробка окремих точок просочування, які виявляються при огляді чи з допомогою флюоресцентної ангіографії. Лазерним променем прицільно впливають на мікроаневризму чи локальну ділянку сітківки.

Коагуляція по типу «решітки». Якщо кровоносні судини просочуються по всій центральній області, а не тільки в окремих зонах, тоді лазерні опіки наносять по всій поверхні макули з набряком в перехрестя уявної решітки. Такий вплив дає хороший результат в плані зворотного розвитку макулярного набряку і збереження стабільності гостроти зору. Ймовірне також виконання комбінованого впливу – коагуляції по типу «решітки» і фокальної. Необхідно підкреслити, що при ішемічній макулопатій лазерне лікування не показане внаслідок його малої ефективності.

Вітректомія. При проліферативній ретинопатії в скловидному тілі можуть формуватися зміни, які грубо порушують його анатомічну структуру, а відповідно і прозорість. В цьому випадку ефективною може виявитись вітректомія. Через розрізи-проколи (як правило три) в склері і плоскій частині ціліарного тіла в порожнину ока вводять інфузійну канюлю, по якій подається фізіологічний розчин для підтримання тонусу очного яблука при видаленні скловидного тіла. Другий отвір служить для введення світловода, а третій – для спеціальних хірургічних інструментів, основний з яких – наконечник вітреотома. Вітректомія в комбінації з видаленням внутрішньоочної пограничної мембрани сітківки також активно застосовуються в лікуванні діабетичного макулярного набряку.

Мал. 9. Томограма макулярної ділянки до (а) і після (б) виконання витректомії в комбінації з видаленням внутрішньої пограничної мембрани сітківки